無何有之鄉

洋洋寫入第十篇，真是可喜可賀！越來越搞不清楚哪天是哪天了啊，那就綜合著寫吧。 晨會，RT 今早晨會講了很多放射治療，講到一個單字"Brachytherapy"，不太懂，順便查了一下Wiki。 「近距離治療 （取自希臘brachys一詞，意思是「短距離」），也稱作內照射放療，密封源式放射治療，鐳療法或內部鐳療法，是 放射治療 的一種形式，即將 放射源 放置於需要治療的部位內部或附近。」 這樣大概可以了解，RT現在已不可同昔日而語，透過brachytherapy，可以精準照射。 子宮頸癌是婦癌當中最常運用RT治療的癌症，高劑量可以門診治療，提供患者許多便利。 不過今天晨會的時候討論到，已經做根除性切除(radical)的患者，其實也可以不用做RT。另外談到"CCRT"，是concurrent chemoradiotherapy，化放療同時進行，副作用相對來說比較大。 Abort OP Yes or No? 後來談到打開發現lymph node轉移的cancer，是否要abort？有人說既然開了就給它開下去，盡量拿乾淨，但是這並非好作法，畢竟Evidence已經告訴我們有轉移不如不開，而且誰知道開了會不會因此spread開來，所以這種「既然已經...何不...」基本上有點像是買了一檔爛股票，還期待它可以翻盤一樣。 聊一下安胎 忘記是哪一天主治醫師問我幾個安胎的問題。Preterm的幾個Risk factor： 1. Previous preterm delivery 2. Infection 3. Uterine overdistension 4. Uterine malformaiton 5. Second or third trimester vaginal bleeding 有History是最重要的危險因子，雙胞胎、多胞胎也容易早產，有肌瘤也屬於malformation，前置胎盤或胎盤破裂則容易造成二三孕期出血。 cf. first trimester: 1-12 wk; second trimester 13-28 wk; third trimester 29-38 wk Cervical incompetency常導致流產、早產，Risk factor主要

經過一個週末的怠惰，婦產科已經走入最後一週。這表示我已經落後一週的進度XD。 其實我個人覺得晨會不錯，強迫學習，畢竟有些case在臨床上不見得會遇到，看一看了解一下也不錯。 CS初體驗 第一次看CS還是滿興奮的，而且第一台就遇到雙胞胎，是龍鳳胎，兩個寶寶連續被抓出來，哭得好大聲，還同步哭哭，真可愛啊。後來看越來越多CS，就漸漸習慣了。 剖腹產也是一個很STS (談到爛掉) 的題目。剖腹產可以讓媽媽決定自己小朋友的出生時間，似乎象徵身體自主權，由於工作型態的改變，剖腹產讓生產時間得以控制，是一項相當劃時代的技術。然而，在醫學上，CS的適應證大概有以下： Failure to progress during labor (30 percent) Previous hysterotomy (usually related to cesarean delivery, but also related to myomectomy or other uterine surgery) (30 percent) Nonreassuring fetal status (10 percent) Fetal malpresentation (11 percent) 其他可能可以但不絕對一定要CS的indication： Abnormal placentation (eg, placenta previa, vasa previa, placenta accreta) Maternal infection (eg, herpes simplex or human immunodeficiency virus) Multiple gestation Fetal bleeding diathesis Mechanical obstruction to vaginal birth (eg, large leiomyoma or condyloma acuminata, severely displaced pelvic fracture, macrosomia, fetal anomalies such as severe hydrocephalus) 不過就老師的意見來看，可以NSD(自然產)其實並不需要CS。一些研究也認為： ne

看起來該把兩三天併成一天寫了。而且距離越來越遠，印象開始模糊掉。 晨會，Semen Analysis 之前上課的時候有上過，Sperm count的一些parameter近幾年有改，然後被媒體大書特書，說是「男性雄風向下修正」XD。媒體真的很有梗耶，連這個都可以作文章，不過，作文章本來就是媒體的工作啦，難為他們了。 詳細數據還是要交給人工生殖科的醫師，WHO的標準在國際上滿多人提出疑問，覺得收集的data未必可靠，每個實驗室也沒有QA/QC過，雖然新標準看起來有點低，但是都是能自然受孕的男性，所以數據判讀其實滿困難的。 現場看了一個病例，整體data看起來還好，大家也不能下斷論說這個是infertile，不過部長覺得這個數據分明有問題。平平一樣看數據，解讀還是滿難的，所以大家不要再覺得「看報告又沒什麼」。看報告、分析、給建議其實並不容易，在國外看報告也是要算錢的，台灣真的是用滷肉飯的錢在吃牛排，看病就別抱怨了囉。 最後部長拋下一句「 不要念完paper空談，看到病人又不會看 」大家只能眨眨眼睛等dead air消散。 Routine 禮拜四有很多切片，很多是pap有點怪怪的。這樣壓力應該很大吧，雖然pap不正常不代表切片會有異常，但是就怕自己是那一個吧。開始覺得婦癌醫師還是給神經粗的男生當好了。 查房、跟門診，routine，悄悄的兩個禮拜就過了，要換主治醫師了。

寫了七篇就開始出現書寫倦怠，這......。 還有一個很主要的原因就是今天麥當勞的小朋友奔跑尖叫讓我很心煩，下次寧可在Seven上網。小朋友其實算乖巧，只是一遇到麥當勞樂園，誰不玩瘋呢？大叫變尖叫，快走變快跑，然後「啪」摔在地上，又叫又笑的。把小朋友放在麥當勞的大人其實也滿無奈的，畢竟在醫院，又不知道要把這些小鬼丟到哪裡去？玩一玩就開始了「媽媽哥哥打我」、「他剛剛踩我肚子」，越演越烈。 原來這兩個小鬼原本不認識的啊！一個是坐在吧檯區的媽媽帶來的，另一個是坐在我對面的阿嬤帶著的，隨機在遊樂區認識就玩成一堆了，小朋友還真厲害呢！不過如果兩個小朋友扭打起來，一個哭一個鬧，兩個不認識的大人又會發生什麼事呢？好像會更精彩XD（爆米花、板凳）。 婦產科系列會不會出到20呢？呃，讓我們繼～續～看～下～去～～。 Routine。 漸漸熟悉了工作型態，早上晨會，結束自動下9G，查房，門診或跟刀。說實在，大部分的事情都是routine的，許多procedure也已經看過了。常見的procedure： 內診：Speculum examination、PV(per-vaginal)、PR(per-rectal)。 Culture：幾乎看到discharge多都會做。產檢約35-37週要做GBS。雖然vagina跟rectum都用同一支culture還是想了一下。 Pap smear：抹片，如果很久沒做的話都會抓來做一下。 陰道鏡：常用來做切片。 子宮鏡：可檢視子宮內部。有軟式跟硬式，軟式的scope超清楚的，子宮內部一清二楚。 另外也有看到裝IUD(Intrauterine device)，滿特別的，一支7500喔，不過不一定是用來避孕，由於避孕器含有黃體素，會緩慢釋放，可用以減少月經出血量。 門診刀也看了不少，像D&C(Dilatation and curettage)、一些範圍不大的excision。開一半病人動起來也是有看過，麻醫都瞬間hold住。刀房裡麻醫麻姐的地位可是很高的喔。 下午，切肌瘤 我發現我從此還是要寫保守一點，畢竟我在刀房是醒著，跟病人不一樣。萬一講得不好被有心人士追殺，我就......可能要關站了吧。 刀房門一開，怎麼這麼多人？而且已經看到一大盤的myoma了。原來肌瘤算有點大刀，畢竟開進去腹腔

看我這幾天拖稿就知道有變忙了，上一篇還自以為很有空，可以每天一文。今天應該多備幾篇稿。雖然讀者並不多，但是寫文章還是有很多收獲，有時候自己也沒想到會寫成什麼方向。 今天才聊到應該發揮我充滿笑點的寫作方式開闢一個震怒部落格，而且要換個筆名，才可以把精神分裂症發揮到最高點。雖然震怒部落格有抄襲胡市長之嫌，不過好像可以考慮歐，應該也會滿有趣的。 晨會，超神素材Floseal 我這樣算不算是幫藥商打廣告啊，總之，今天晨會看到這個材料忍不住讚歎了一下。感覺好像很厲害，可以快速止血，真是外科的神兵利器，聽說在神外跟心外早就用得呱呱叫了。只是小小一支，要價一萬五，像婦產科這種切子宮的，有時候還真的是比較廉價一點......這麼貴的材料，實在用不下去。器官也是有差等的，腦跟心臟自然是最尊貴的器官。這也是我的主治醫師的感嘆。 上午，跟刀 今天下午實在是有點空虛，第一台刀進去的時候已經在縫了，很快縫完了，又要等第二台刀，結果第二台很快又開完了，因為沒被Call就沒跟到的我只好默默換衣服回家。 當時有點小upset，覺得我人明明就在啊，怎麼不call，不過想想，工作嘛，有時候忘記要帶學生，也不是故意的，可能也是很無聊的切切縫縫吧。只是因為傻等了一下，小小悶了。 閒聊 高長圖書館真是克拉克的家，沒事就可以去那裡 假 用功，椅子也很好坐。隨手翻了一下以前看過的《白袍》，書中有很多情節已經忘記了，不過因為我們又好像不是真正的克拉克，更像是群「過客」，由於以後也不是要走西醫的路，醫師更是樂得放風。到底放風好呢，還是精實好呢？有時候悠哉不錯，但是一直都悠哉，恐怕會覺得很空虛吧。

晨會，子宮脫垂病案 Intern & PGY Teaching。今天介紹的是uterus prolapse的病人，也就順便介紹了Pelvic Organ Prolapse (POP)。這就讓我想到以前上婦產科，主任也講過這種case，但是好玩的是病人的先生都不知道太太有這樣的問題，看起來的確是頗難以啟齒的困擾。 在中醫裡面《諸病源候論》稱「陰挺出下脫」，《千金方》稱「陰脫」、「陰頹(疒+頹)」、「陰菌」、「陰痔」，《三因極一病證方論》稱「陰下脫」，《葉天士女科》稱「子宮脫出」。由於多發生於產後，故亦有「產腸不收」之稱。 《醫宗金鑒婦科心法要訣．前陰諸證》：「婦人陰挺，或因胞絡損傷，或因分娩用力太過，或因氣虛下陷，濕熱下注，陰中突出一物如蛇，或如菌如雞冠者，即古之頹(疒+頹)疝類也。屬熱者，必腫痛小便赤數，宜龍膽瀉肝湯；屬虛者，必重墜小便清長，宜補中益氣湯加青皮、枝子外用蛇床子、烏梅、熬水薰洗之。更以豬油調藜蘆末敷之，無不癒者。」 在今天看起來中醫療法仍屬不可思議，以龍膽瀉肝湯或補中益氣湯真的可以治療這個顯然是要用手術才能處理的疾病嗎？加上手術成功率很高，基本上沒什麼必要堅持用中醫治療。 然而Stage I-II的子宮脫垂也許可以考量吃吃中藥，許多患者都有典型的小腹下墜感，應該就是上述補中益氣湯可以使用的時機。不過看了一下PID，也會有小腹下墜感，PID可能是實症稍居多的問題，所以有龍膽瀉肝湯做為實症用藥，這樣也滿合理的。 門診 醫師建議大部分的門診病人吃鈣片&維生素B群。翻一下文獻，每天的鈣攝取量建議是1200 mg，維生素D的攝取量是800 IU，50歲以上也建議要攝取B12。 很多人都疑惑到底要不要吃銀寶善存，照 成分表 來看，如果要達到書本上的建議，那要吃很多顆！像維生素D要2顆才夠，鈣更要吃到6顆。原來善存不是不好，只是就像坐月子中心的補方一樣--什麼都有、什麼都不夠。 一個關於鈣的迷思是，從食物補充鈣質，吃小魚乾或黑芝麻鈣質含量最豐富。但是查了一下網路資料發現，如果要吃到足量1200 mg的鈣質的話，芝麻要吃200-300g，小魚乾也要吃150g以上，好像滿不切實際的。甚至對於100g食物的鈣含量，各家說法也莫衷一是，不過可以肯定的是，如果味噌湯加點小魚乾，不僅美味，對於補充鈣質也會有好處。但是煮個湯絕

門診 醫師的門診大部分是更年期，今天是有幾個比較有趣的Case。雖然每次講「有趣」都顯得很沒人性，對病患而言都是壓力很大的問題。 #1 子宮內膜異位瘤(endomeriosis)，俗稱巧克力囊腫。巧克力囊腫是病理診斷，不可能用超音波照出來，所以這個case是子宮鏡去看確診的，影像頗驚人，紅的白的。 #2 八個月月經沒來。這個case特別的點是各種方法都用了，還是沒辦法來月經，醫師跟她說「阿這樣沒步了，要不然妳去看中醫」。可是病人說「對中醫沒什麼信心耶」。再不行就子宮鏡去看，刺激一下內膜。主治醫師叫我把脈......。大家對中醫把脈都一知半解，覺得很神祕，好像可以把出哪裡有顆息肉，哪裡有幾顆結石一樣，把完問我怎樣，我只說「弱」。這樣回答，不知道主治跟病人會不會都覺得我真的很弱。這種generally都找不出finding的病人，我覺得真的可以試試看中醫。 #3 血塊。這個病人很年輕，二十幾歲，說有血塊。specimen帶來了，看起來簡直是掉了一塊肉，滿硬的，跟一般講說月經來的血塊根本不同。我心裡想說，該不會是看中醫......結果還真的，藥單上是一些桃仁、益母草之類。桃仁、益母草可以吃到掉出一塊癥瘕積聚嗎？這個case太奇特了，應該follow研究一下。 #4 R/O cervical cancer。一個阿罵，r/o cervical cancer，是女兒還是媳婦陪著來看。這下應該非常沉重。不過我真的是看不懂有什麼abnormality，紅，說看起來margin怪怪的。在診間bi了，好痛的感覺......。既然下了這樣的Impression，應該無法不沉重，甚至如果確診了，一連串的檢查治療都會來......唉呀。 #5 Polyp。這個case是媳婦帶來的，好像是有polyp，可能不嚴重，不過也影響到排尿。阿罵一直說她很怕痛，有點可愛。 下午快閃 婦產科其實是可以涼涼過的，如果不跟刀，唸書時間可就很多了。可是不跟刀不就不好玩了呢，像我們這麼快的刀，一個早上一個下午有時候還可以跟到三台，不是很物超所值嘛。而且病人都麻了，有機會還可以試著內診體驗一下，門診是不可能給你做內診的。 見習一週了，以前若不是念相關科系，見習第一個禮拜多少會挫折感很大。醫學名詞滿天飛，各科都不同，常用的縮寫跟terms真的應該做一本小手冊給大家惡補

在這邊當然不是要告訴大家該選A補習班或B補習班或C補習班，而是一些基本「工具」。補習班其實沒什麼好選的，定力夠，買DVD回家在家念都行，不過「工欲善其事，必先利其器」這句老話還是個硬道理，在這邊就跟大家分享一下心得。 一、 參考書 千萬要記得，資料是有限的。 大家常會被不斷多出來的資料書籍給沖昏頭，或者雄心壯志在初期選了太多的教材，到後期產生「天啊，教材太多了，念不完了」進而產生「今年放棄吧」的想法。生物、化學選定一套完整的教材，好好跟上進度，練習題目， 這樣就夠了 。國文、英文算是比較需要廣泛閱讀的科，但也不要選太多書自亂陣腳。 國文一樣是用 古文觀止 打底，再選一本國學常識的參考書，把這些東西掌握了，應該可以有點基礎。很多人會問我《老子》要不要念？《莊子》要不要念？《醫古文》要不要念？如果你把這些內容排進去你的參考資料庫裡，那就念吧，沒有任何限制。有一個不用念的--字音字形，很沒意義，又只有兩分。 英文則推薦 Six Way Paragraph ，加強閱讀能力，而且對於造主題句(Topic sentence)很有幫助。文法方面，因為兩大補習班的老師是同一位，就不吝推薦這本 英文精華 ，好好寫完讀完 （也就會花很多時間XD） ，可以保證你有一定的英文程度。英文單字近年來考很多， 養成看到一字不會就查的習慣 ，要準備什麼參考書？應該是字典吧！不是叫你背字典，是把字典拿在手上，好好查單字。字典的話，我還是滿愛這本 大陸簡明字典 ，小小的，聖經紙，好翻好攜帶可隨時查。不過在電腦上我會用 奇摩字典 。 二、 考古題 不要連考古題都不印啊！！至少準備五年的題目，熟悉一下各校出題的感覺。而且越到後期越要練習做整份考古題的感覺，作文可以省略沒關係，當你做完考古題覺得成績很好的時候，離上榜就不遠了喔。 三、 文具 念書連個好文具都沒有，不是很沒意思嗎？加強自己念書的動力，買些好用的筆記本、筆跟小東西如彩色標籤吧，當然玩物會喪志，不要太沉迷嘿。錄音筆就 不推薦了 ，因為，你錄完課真的會回去聽嗎？應該不會吧XD，那就不用浪費時間，又要錄，又要整理檔案，最重要的是，又不會聽。 三、 讀書會 「獨學而無友，則孤陋寡聞」，有個讀書會是挺重要的，而且來到補習班，不跟其他夥伴social一下，不是很悶嘛？了解一下大家的讀書方法與進度，

晨會，雙子宮Case 晨會大家都來得挺隨性的，部主任好像也不在場吧。今早的雙子宮Case讓人開了眼界，也又再一次讓人聯想到子宮與腎在中醫裡的論述關係（有 雙子宮 的女性常會少一個腎）。Preterm labor講到安胎問題，現在認為不一定有收縮就要大力安胎，不過在台灣的環境之下可能很難做到。MgSO4的神經保護作用還滿新奇的，之前沒有學過。安胎藥現在也被認為有很多side-effect，也沒那麼推見了。Preterm labor 的黃金用藥還是corticoteroid，再一次讓人想到安胎與補腎的通同之處。 下午，高層次休息 整個下午躲在暗暗的超音波室「休息」，看了很多的產檢與陰道超音波。我比較喜歡看產檢，小朋友在媽媽肚子裡面動來動去還滿好玩的，我至少看得出來頭跟肚子的差別啦。有些媽媽很焦慮，小朋友才一點點大就想問說臍帶會不會繞到脖子、有沒有心中膈缺損，擔心這些事情也太早了吧，更何況根本是沒有的事。還有有沒有兔唇啊，有沒有多一跟腳趾，這些都是白擔心，畢竟小朋友生出來是怎樣就怎樣了，先知道沒有比較開心吧。 隔壁是 高層次超音波 ，看得更清楚，連手指頭都可以照得一清二楚，太厲害了。不過高層次好像是要自費的，醫院應該也是樂得做高層次吧。 胎兒會不會感覺到外面有人在看呢？這個問題有點神祕。嬰兒的感知一直都是個謎，有人覺得嬰兒有超能力，好像特別容易感應到別的次元的刺激，中醫對於「小兒驚風」特別重視。學科學的人當然是指為子虛之談，不過所謂的胎教在市坊上大行其道，倒是讓商人結結實實的賺上一筆。最近也有一些研究覺得胎兒是有記憶的，像 這篇 媽媽寶寶的文章就有幾個個案，滿有趣的。還有 更多 的案例，是日本人的Case。這些小朋友，記憶力都不錯喔，有小朋友的人，等小孩大一點也許可以問問看，很好玩喔。

見習第二天，晨會 晨會報了很多Case，因為速度太快根本聽不清楚，不過在主任comment的時候倒是聽到了，「妊娠嘔吐可以會診中醫」。中醫的專業若能提升到一個高度，讓醫師們看得見，其實是個好事，中醫部門在醫院裡也才能被堪稱為一個「部」，有care病人的能力。要達到這樣的水準絕對不是白白來的，都要努力很久，也要發點研究，不然真的沒甚麼說服力，中醫專業提升之路遠矣。 讀書，跟刀，查房 整個早上都在看ovarian cancer，很多內容啊。看原文書的感覺就是跟共筆稍有不同，我是也滿喜歡看原文書的，仍然有看不懂的英文單字，順便查一下，還可以精進英文實力。慢慢可以體會到 這本 小書的精美處，這個月要讀完嗎？當然不可能。 下午又去看刀了，已經慢慢摸清楚刀房的狀況，好幾次被CR學姐糾正一些東西，心裡默默在想，是不是她真的有對我比較不friendly？可能再加強一下態度還是什麼的。下午兩台刀，狀況還好，前一台，mentrorrhagia好像沒甚麼好說的，很常規的看一看。後一台有一個很大的myoma，在vagina也有一個polyp，bi一下就結束了。比較excited的是主治給我機會做內診，戴無菌手套時覺得有點緊張，動作不熟練看起來很窘，然後內診也很緊張，當然啦，哪能不緊張！總之我是滿高興主治很多東西都放給我試試看，可說是不虛此行了。 昨天的問題回答了一輪，結果還是有漏，PLT先降先升這件事情我還是查不到，AUC果然是藥動的AUC，吼～我以前化療藥到底學到哪裡去了，哭哭...然後要找那個公式...居居，要找oncology的書或therapeutic的書吧，或者根本要看藥動學吧T-T。 離開刀房已經五點多了，看了一下病人，氣色不錯。另外一個new pt請假跑掉了，明天再來看吧。還有東西要念，至少cervical cancer要複習複習。

前言 今天是見習上工第一天，滿好玩的，決定開啟新分類「Clerklog」來記一下見習的見聞，一方面是資料整理，一方面或許可以給之後的學弟妹做個參考。我想今年是高長第一次衝入這麼多克拉克，也算挺值得紀念了，區區在下雖不堪稱有文采，大概就是練個筆，效法 Mr. Jamie 一樣寫寫文章，搞不好以後還能靠筆吃飯喔。（不過此言差矣，如果當中醫師，主打內科的話，本來就要靠筆吃飯啊XD） 第一站，婦產科 早上是科內會議，所以8:30才開始，很幸福的多睡了半小時。昨天orientation時教學部告訴我們「8:30直接打給V就好了」，這件事情本身就讓我覺得很酷，是說「直接打給主治醫師嗎？」對！就是直接打。為了不要太扯，早上還先查一下主治醫師的專長--婦癌，我就知道以前在上課時後一直在逃避的patho啦、stage啦又要回來找我了。 沒有晨會，那今天的行程會是什麼呢？很惶恐的打電話過去問，帥V醫師說，「等等就來跟刀吧」。因為杵在9F也很怪，那就去產房休息室等一下吧，沒想到在休息室外面就被行政CR醫師撿走，把我交代給另外一個rotate來高雄的CR。 但是總醫師其實也還不算熟，因為她是rotate來的啊，於是又想把我們交代給另外一位美女R。第一天的關鍵字就是「茫然」，我跟另外一位同學大概就是飄來飄去、不知所措，好不容易搞清楚要換綠衣進刀房，R姐姐已經用光速彈走上duty了。所以就只好跟著總醫師進入迷宮般的刀房區。 關鍵能力--認路 真的是相當茫然啊，隨著CR到某間刀房，是主治醫師的刀，病人已經在麻了，過不久就睡得很熟，然後就開始消毒。這一台是postmenopausal bleeding，是個門診刀，所以並沒有全副武裝。第一次看到子宮鏡，好清楚啊，超高畫質，真是可怕的發明！可以看到內膜比較pale，毛毛的，有點atrophy，然後有局部紅點。等了一下，醫師進來了，我在旁邊流汗，因為本來醫師以為要到9F來把我拎進來，沒想到我已經在裡面了。 醫師看了一下，說「atrophy」，簡單D/C處理就結束，然後我們趕往下一站。另一間刀房在遙遠的另一側，主訴一樣是postmenopausal bleeding，是避孕器未取出造成。看一看沒什麼問題，就回前一間刀房，病人已經處理完畢要送回去了。 在刀房迷陣中不斷迷路，原來在醫院的生存必備能力是「認路」、