無何有之鄉

真是難以開啟的第二篇，總算要 揭自家的瘡疤 聊中醫的現況。不過在 冒著被殺的風險 開始談之前，先講一下我（自以為）念中醫最好可以具備的能力。 1. 訓詁能力 可能大家會覺得太誇張了，為什麼念中醫還要懂訓詁？清人陳澧《東塾讀書記‧小學篇》云：「蓋時有古今，猶地之有東西、南北，相隔遠則言語不通矣。 地遠則有翻譯，時遠則有訓詁 」，這是 小學 家常引用的一句話（也是身為大師的我老爸口袋裡一定會有的一句話XD）。我們現在讀的「中醫學」，是「傳統醫學」，也是「當代醫學」。經典內容都是古文寫成，然而古代的時空背景，與現代不同，如何正確理解便需要訓詁能力。 現代人不是只有中醫能選，而是 所有人都是看西醫的 。這麼說好了，你不會是在家裡出生的吧？！從小到大，就算再怎麼愛中醫，也不可能從沒吃過西藥、從沒用過西藥，中醫只是一種Fancy的選擇，現代人可以一輩子不看中醫，但，實在不可能一輩子不看西醫。所以中醫不是要現代化(conventionalize)，而是要當代化(contemporize)，我們面臨的患者已經跟古書描寫的不一樣了，如何古方今用，古學今釋，是每一個中醫師每天都面臨的挑戰。 2. 翻譯能力 是中翻英還是英翻中？如果訓詁是古翻今，我覺得中醫還要會東翻西，西翻東。現代醫學是西方醫學，怎麼把中國傳統醫學的概念翻譯成中西融合的現代東方人聽得懂的話，甚至翻成西方人聽得懂的話，是每天都用得到的能力。 中醫很好玩，常常要思考傳統與現代、東方與西方的不同。對於一個處在東方文化中的西醫師而言，這種文化衝突絕對也是存在的，只是主流醫學是西醫的緣故，衝突感不至於那麼大，但對於活在現代的中醫師而言，古書所稱的「風寒」是什麼？怎麼解釋？到底可不可以說是「pathogen and systemic immune reaction outcome」？這些「翻譯」到底好不好？怎麼驗證？都是一串串的問號。也許我們也可以不要想那麼多，就直接告訴患者「吹到風感冒」，只是我覺得，少了思辨的過程好像也少了些許的美感。 思考形上問題對我來說太有趣了，我很想多聊這些問題。 3. 英文能力 中醫如果不能「直讀原文」會阻礙進步，同樣，醫學書也要「直讀原文」，才更能讀通。太多原文書翻譯都太爛了，不能怪他們，畢竟很可能是一群倒楣的克拉克或年輕住院醫師翻的，所以

一直覺得......我的版面字體好小喔，這樣會不會看得很累捏？可是我明明用的就是一般大小啊......。如果有看倌覺得不爽，請愛用ctrl加上+放大整體版面，就OK了。我承認我都用125%的縮放 ～～（推一下老花眼鏡）。 野望十篇之 第三篇　什麼？小朋友也會「噎赤酸」！--PUD、GERD，照胃鏡 會壓～～。 （全文完） 當然沒這麼簡單，別鬧了。胃食道逆流（GERD, gastroesophageal reflux disease）有可能在一出生就有，可能是天生賁門比較鬆，吃東西容易逆流，統計起來生理性逆流發生率： 50%　0-3個月 67%　4個月 5%　12個月 1.4-8.2%　3-17歲 在治療方面，有一些生活方式調整的建議，如左側睡，頭稍微抬高。飲食調整我想應該是最重要的，咖啡、茶、巧克力、辣、菸、酒精都不能碰。一些H2 blocker類制酸劑如ranitidine (Zantac)、famotidine (Gaster)、cimentidine可以用，但是對於小朋友而言，常常吃一陣子就沒效了（稱作tachyphylaxix），而且不要跟PPI（如omeprazole、lansoprazole、esomeprazole）一起用，可能會降低PPI的效價。要不要用一點prokinetic，如metoclopramide促進腸胃蠕動？書上覺得只有cisapride是可以用的，不過由於cisapride的副作用，現在都用mosapride代替。 小朋友有幽門螺旋桿菌也是常見的，在醫院也看了好幾個做胃鏡的小朋友，黃金準則仍然是做胃鏡然後切片送CLO test，看到底有沒有長Hp。 PUD、GERD，都還算是比較好的，都可以吃藥治療，但是如果是幽門狹窄(pyloric stenosis)，可能就更麻煩了，2-3個禮拜會出現噴射性吐奶，在胃部會摸到像小橄欖的硬塊，要掃超音波確定。因為一直吐，常會有metabolic alkalosis。幽門狹窄需要開刀，可以治癒。 中醫怎麼看？經典怎麼說？ 胃食道逆流，很多人用〈半夏瀉心湯〉取效，而諸瀉心湯，大黃黃連、附子瀉心（大芩連附）、生薑瀉心（芩連夏人草姜棗，本半夏瀉心加生薑）、甘草瀉心（芩連夏草姜棗，本半夏瀉心去人參），也沒有不能用的。其他方如水吐症的〈五苓散〉

話說我的野望十篇是去哪了呢？磨蹭了10+天是怎麼回事......。 可是最近真的好懶惰（打滾），每天都好想睡覺，怎麼辦捏～～。 另外不得不說，我比較愛小兒GI，好像在小兒GI的日子比較有活力，換了course，變得慢吞吞的，雖然看感冒是很重要的沒錯，可是我不是在RUN小兒CV嗎？每天看感冒是......？當然啦，哪來這麼多心臟病的小朋友，那也太恐怖了不是嗎，所以看感冒還是很重要的～～（慢慢踱步離開）。 小兒科的野望～ 第二篇　小朋友又吐又拉怎麼辦、吃什麼、喝什麼？--AGE與ORS 這篇就 偷懶 短篇一點好了XD。小朋友吐，是上消化道的問題；拉，是下消化道的問題，兩個一起來，最常見的就是AGE(Acute gastroenteritis)，也就是急性腸胃炎。簡單可以分細菌性和病毒性。細菌性的腸胃炎常會有血便、黏液便，而病毒性的腸胃炎則是水便。吐的東西如果只是食物，比較像是腸胃炎，但是如果有吐膽汁，或者吐一些咖啡渣渣樣的東西（提示有胃出血），就需要密切觀察。 補充水分，第一要務！ 由於80%的水分吸收在小腸，所以對於嬰幼兒而言，一場腸胃炎就會快速脫水，補充水分是最重要的考量。那到底要用打的比較好，還是用喝的比較好？很多人有「打點滴比較好」的迷思，不過，答案是「對於輕到中度的脫水，用喝的跟用打的 效果一樣 」。所以如果沒有一直吐的話，應該趕快給小朋友補充水或電解水(Oral rehydration solution, ORS)，但是不建議用舒跑或各種運動飲料代替。 WHO跟UNICEF建議的ORS成分： 滲透壓；200-310 mmol/L 葡萄糖：20g/L (111 mmol/L) 鈉：60-90 mEq/L 鉀：15-25 mEq/L 檸檬酸：8-12 mmol/L 氯：50-80 mEq/L 由於小腸中的水分吸收是需要葡萄糖與鈉共同運輸(co-transport)，所以一定含量的葡萄糖是絕對不能少的。但是市售的運動飲料 糖分含量太多 ，滲透壓過高，可能會讓小朋友 拉得更嚴重 ，而且因為鈉含量不足，也不能幫助水分吸收。 有些家長會想把奶粉泡稀一點，或煮魚湯喝，同樣也是沒有必要的，因為奶粉的鈉含量同樣也不足，對水分吸收還是沒有幫助。但是倒是可以用 無乳糖的奶粉 ，因為感染造成小腸微絨毛斷裂

自從寫完 後中文 +打廣告點率爆炸之後，這兩天又慢慢回復正常，也在我的點擊率排行當中破記錄了～～（灑花）。默默的就跨過了兩千五的瀏覽記錄，也算是可喜可賀！ 總算要開始寫小兒科了，小兒科其實也RUN完一半了～～，完全在拖拖拖，因為，每天查完房都好想睡喔= =，這是怎麼回事兒呢？是病氣嗎？想想前一個月都可以查房、跟刀、跟診，精神奕奕的。好像習慣了小兒科懶懶的步調......。 充滿野望的十篇文章排定： 1. 超音波（抖～） 2. 小朋友又吐又拉怎麼辦、吃什麼、喝什麼？--AGE與ORS 3. 什麼？小朋友也會「噎赤酸」！--PUD、GERD，照胃鏡 4. 害怕便便的惡性循環--小兒便秘與棘手的Hirschsprung disease 5. 黃疸、貧血，最怕新生兒膽道閉鎖 6. 打疫苗囉，怎麼這麼貴啦（ˋ口ˊ） 7. 被寵壞的小朋友 8. ㄚˇ片--闌尾炎、腹膜炎 9. 哩哩叩叩的Case--膽結石、胰臟炎、大腸polyp與腸鏡 10. 吃益生菌好嗎？--抗生素腹瀉與益生菌 超音波（抖～） 第一天到小兒科，就去看超音波。主治醫師現場考問：這什麼？這什麼？ 其實不要被問題嚇住。雖然到現在我還是不太會看，小兒腹部超音波主要會掃的：肝、膽、胃、腎臟、腰大肌(psoas muscle)、脾臟、胰臟、腸。 肝：很大的一條血管就是portal vein，這張圖show得不錯。三根毛的話就是IVC跟hepatic vein。會看一下肝有沒有mass。 膽：如果沒吃東西，空空的就是膽囊，主要要注意膽囊壁有無增厚，有沒有膽結石，有沒有膽道閉鎖。 胃：看胃有沒有脹大，如果有，小朋友又一直吐奶的話很可能是幽門閉鎖(pyloric stenosis)。 腎臟：看有沒有白，白的話就要問小便有沒有問題，常見是因為吐、拉造成脫水。 腰大肌：束狀的結構就是腰大肌。瘦瘦的小朋友可以清楚看到Abdominal aorta，分出兩條，一條到肝，一條到胃。 脾臟：脾臟在偏右邊的地方。超過腎臟下緣的話就算是有腫。感染是最常見的，再來是溶血或凝血的問題。克拉克答到這個程度應該可以及格。 胰臟：胰臟真的很不容易看，就是一坨什麼東西在那裡，比較中間的位置。可以看到pancreatic duct，不過這真的不太容易看懂，記得就好。 腸：看有沒有app

後中、後西，都幾？ 這個問題，常困擾考後中西醫初期的學生。我自己目標很確定就是要考後中，所以比較沒有這樣的困擾。那到底考後中好，還是考後西好？ 西醫前景：忙、累、四大皆空，你怎麼選擇 進入西醫見習，有時候會想，自己在幹嘛？如果小時候好好用功重考，現在至少R2、R3。不過這只是在能量比較低的時候才會忽然來一下的murmur。 如果選擇考後西醫，西醫的訓練是循序漸進的，二升三考第一階段國考，三年級見習第一年，四年級見習第二年，五年級實習，實習結束後考第二階段國考，畢業後第一年PGY申請你想去的醫院，感覺像「intern 2」，PGY結束後就可以申請住院醫師，專科訓練過後就可以考專科醫師考試。根據《專科醫師分科及甄審辦法》，總共分為23科。 下表是根據各專科學會的甄審辦法整理出來的表，我很驚訝網路上居然找不到這樣的一張表，所以我自己做了一張。有幾科都要求要有發論文的能力，這是趨勢（請參考 為台灣教育界投下一顆震撼彈續篇 ），是難以抵擋的潮流（雖然不見得有意義）。 訓練年限及規定 訓練年限及規定 家醫科 3 精神科 3.5 內科 3 復健科 4+SCI*1 外科 4 麻醉科 4 兒科 3 放射診斷科 4 婦產科 4 放射腫瘤科 4+100 點 骨科 4 解剖病理科 4 神經外科 2+4 臨床病理科 3 泌尿科 5 核子醫學科 4+paper 耳鼻喉科 5 急診醫學科 4 眼科 4 職業醫學科 3 皮膚科 3.5 整形外科 3+3+paper 神經科 4 現在的生態是：五家皮當道，內外婦兒急真空，有人說，外科以後會紅，事實上，就證據來說以及其

閒話 在發小兒科的格文之前，來個輕鬆的一篇。這是進西醫見習前去義診的文章。真喜歡去義診，每次都會有不一樣的病人，可能因為山上醫療資源比較缺乏，有時候一些原住民朋友也不常去看醫生 （並且不愛看醫生） ，一些問題拖拖拖，很可能越來越嚴重。像這次有個疑似產褥熱的case，平常應該根本不會看到（況且，產科也不會來看中醫），也不可能會去想「這中醫要怎麼治」。所以我覺得義診還是有意思的。 前言 去年暑假參與過三天的義診行程，收獲良多，經過一年，不僅各中醫科目都修習完畢，中醫見習也參與過，對於接觸病人更有信心與把握，所以自己相當期待這次義診可以是另一次的學習之旅。 第一天早上由於小小迷了路，翻了一座山頭才到義診地點。抵達時已經晚了一個小時。在一陣慌張中安置診區與藥局，便開始了這次的義診活動。 泰安鄉是泰雅族為主的鄉鎮，群山環抱，景緻秀美，又是中部著名的溫泉鄉，溫泉飯店林立，在山林之間洗滌身心的疲勞亦是一樂事。當地民眾多務農或從事飯店行業，疾病型態自然與都市快速步調的生活方式有所不同。 以神速穿梭山路、極限倒車的司機大哥 Instagram也可以拍得很流動齁！ photo by Instagram 診斷，還是要臨床 第一天早上一位重聽的泰雅婆婆，再一次讓我們看到了四診的重要性。問診固然是收集資料很重要的方法，但僅依賴問診無法得到足夠資訊，或者說，無法得到「真正的」資訊，光靠問診來作診斷就嫌不足。切診不僅是脈診，有更多的診法可以應用，例如西醫的理學檢查、腹診、趺陽脈、太谿脈等等。 然而，各類檢查方法所得到的許多資訊，仍須進一步分析，倚賴的就是醫者的經驗，脈浮為何？脈沉為何？得到這些資訊又要如何處置，該用藥、針、灸、整復、推拿，有各種治療手段可以選擇，何者對於患者最有益處？又或者哪一項治療工具是醫師最擅長、最得心應手的，都左右了治療的成效。 針灸、傷科、開水藥，各有所長 這次義診邀請到的醫師都各有專長，王醫師，良於針灸；向醫師，善於傷科；杜醫師，精於開水藥。在義診過程中會感受到，無論哪一種治療方式，都能收到一定的療效，對於工具的掌握也開始有不一樣的想法。中醫診法與治法都有很多，怎麼診與怎麼治往往不是重點，而是診治的理路是否清晰且有效。診斷頭頭是道，治療一蹋糊塗是不行的；反過來，治法百花齊放，診

Evidence-base一下。9/8因為在FB有打 考後中 系列文廣告，收看的人好多，所以考後中系列文應該再寫個幾篇 衝人氣 幫大家解惑，畢竟三年念完，該考、不該考，分析起來比較有說服力，市面（ie.網路）上「考上心得」的文章不少，「怎麼考」可能不是我系列文的重點，給大家一個市場現況與念書觀念可能比較是我想說的。 而9/20打 見習見聞 系列的廣告就比較少觀眾，不過累積累積，還是有個觀眾群喔，感謝諸位大德～～～（淚）。其實我這個路線本來就是要走小觀眾群，畢竟講一堆生硬醫學名詞，本來就沒有很親民啊，也不罵藍綠，更無關緊要了。（那有空還是罵一下藍綠好了XD） 寫到了尾聲，在婦產科一個月，不能說超認真，至少也盡力了，由於一開始鬼月，沒有很多刀，所以清閒了兩個禮拜。後兩個禮拜每天看產檢，現在超音波我也看得出個所以然了，而且很感謝老闆照顧，得到一張餐卷跟一杯飲料，雖然我的knowledge不怎樣，很多問題亂答，不過老闆應該也有感覺到我算用心了吧QQ。 晨會，急診大爆發 Case 1是產後內出血。送到急診的時候沒人知道有內出血，切了CT才知道，雖然急診科醫師覺得為什麼要花時間切CT，這樣不會延誤急救嗎？後來肚子慢慢脹起來，就知道可能是內出血了，但是初期不切真的很難判斷。這個Case可以說是防禦性醫療的展現，打電話去問LMD醫師，他們知道，有內出血...。 Case 2是小朋友心跳變慢，但是由於產房全滿無法送，折騰一番，又因急診的超音波不順手，推超音波機下來照，沒辦法接胎兒監視、找不到可以做決定的人，遲遲無法下emergency CS的order......後來總算緊急開了，小朋友生出來卻沒有哭，不知道後來小朋友怎麼了，可能會CP。之後就談遠了，講到急診該不該設OR的問題。欸...很難吧，雖然中國醫有，還有一些醫院有，但是一開刀兩三個醫師就要進去，急診很可能會鬧空城，所以怎樣不讓慘劇再發生，是最重要的，最後卻模糊了焦點。 不孕門診，天天開獎 最後一天早上看不孕門診，醫師說，不孕門診就是每天開獎，看到兩條線很高興，看到一條線就只能再接再勵。來了一個驗孕的，一看，大家面面相覷，一條。醫師獨排眾議說，「你們等著看，是兩條！」結果真的如醫師講的，第二條線慢慢的浮出來。病人很開心的說「這張試紙可以給我嗎？」 懷孕的早期因為beta-HCG的量還沒有很多

到底是誰每天給我+1？揪甘心喔。:D 延宕的婦產科日誌，打算再寫一篇，這樣大概一個月12篇，一週三篇吧。這麼說，這禮拜的小兒科，就欠三篇了QQ。 Scope，我暈機了 腹腔鏡真的不太好操作。玩了兩次，第一次就上機suture，大概15分鐘還打不了一個結，重點是我們連正常的suture都沒玩過，就要scope suture，我暈～。說實在看久螢幕頭真的會暈，我就算念醫學系也不會適合走外科的......。 第二次玩scope是「吃葡萄不吐葡萄皮之用scope剝葡萄皮」（好，我知道這個名字取得太長，是拖台錢沒錯），剝葡萄稍微簡單一點大概7分鐘搞定，不過病人應該已經掛了。第二關是剪下雙層手套上的一個小圓圈，這又更簡單了，倒吃甘蔗啊。 不過我們到底為什麼要玩scope呢，以後也不會用到啊。反正就玩一下嘛，應該不礙事吧～～（我偷偷覺得intern們有在用斜眼掃射我們這群浪費資源的傢伙 ，可憐的葡萄 ）。 在婦產科總共看過兩台scope，一台是ovarian cyst，跟剝葡萄的確有種異曲同工之妙，不過cyst剝開來裡面都是水。另外一台scope是 天殺的 骨盆腔重建，要把懸吊的mesh包在membrane裡面，好多suture啊。 神藥、不神，新玩具、太廢物 前幾天 才說的神藥Floseal，終於在開卵巢的手術當中看到了，因為知道這小小一支5 ml就要價一萬五，大家都很嗨，而且prepare時要用兩支針筒mix，互相打來打去看起來也好好玩，可惜的是，5 ml太少，一下就用完了，而且不知道是不是沒用紗布壓的關係，血還是在流......，只好再拿出電燒來。不過醫師還是有稍微稱讚了一下說「至少已經少用很多電燒了」。只能說，Floseal這個材料有些許華而不實。 另外一台Scope是盆腔重建，一張mesh加一支人體可吸收釘槍這樣是一組，好像也是貴鬆鬆來著，多少錢我忘了，釘槍長相好像如下圖，的確是扎實的一支釘槍，好像內含十幾二十發人體可吸收小釘子，打出來的釘子還會螺旋狀轉進去，理論上這樣就可以減少suture，加快手術進行，可是後來證實，小釘釘們都一支一支的掉了......，其中一支扎得相當牢靠，但是不幸的把mesh弄破了一個洞......，連坐在一旁看到快昏迷的我，目擊此景都跳了起來湊過去看，實在太「落漆」的一幕啊！這個新玩具......，結果